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4.6事故调查报告篇1

一、企业名称：

沐川县津玉煤业有限责任公司地址：沐川县凤村乡

二、企业类别：

煤炭工业 企业性质：民营

三、直属监管部门：

沐川县安监??

四、事故发生时间：

二0一二年三月十五日晚上20：00分

五、事故发生地点：

123b6掘进碛头

六、受伤情况：

伤一人

七、事故经过

20xx年3月15日下午17：30，由代班组长巫*兄在更衣室组织**掘进工作面组员周*森、宋*君、王*军、张*其、魏*宣、向*全、杨*军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施，明确了分工，由放炮员周*森、押运员王*军负责到库房领取炸材：其余5人到碛头作业，18：00分大家分别在调度室报道入井，19：10时到达**碛头作业，首先由代班组长巫*兄检查碛头安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯检查员李*荣检查瓦斯，巫*兵派人设好警戒，放炮员周*森开始装药、联线、放炮，于19：50放炮作业完毕，代班组长巫良兄进入碛头清理危岩，其余人员在后面负责监护顶板，在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后，班组人员立即汇报调度室，并扶送伤员出井，安监科立即下井堪查现场，公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

八、事故发生原因

1、杨正军安全意识差，班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当，未认真履行监护顶板职责，导致顶板片帮伤人事故。

2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度，清理危岩不彻底，不认真、不仔细。

3、现场安全管理监督不严格，巷道成形差，帮上留下伞檐，帮锚杆，锚网未及时跟紧碛头。

九、事故责任划分及处理

1、组长万仕华负这次事故现场管理责任，按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

2、伤者杨正军安全意识差，自己躲避位置不当，导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

3、掘进副矿长曹帮森负管理责任，年终按目标责任考核。

4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。

5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人，年终按目标责任考核。

6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。

7、班组对这起事故负连带责任，按照掘进目标责任相关规定罚款500元，并支付伤者一个月伤假工资。

8、瓦检员李成荣现场监督不力，按照目标责任相关规定罚款100元。

十、事故防范措施

1、加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的'安全意识和操作技能。

2、加强顶板管理，严格使用前探梁，严格执行敲帮问顶制度，及时清理危岩，活矸。

3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理，巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。

4、班组长加强施工地点安全检查，发现安全隐患问题必须及时先处理，确保安全生产。

5、锚杆，锚网必须紧跟碛头，严禁违章冒险作业。

**煤矿安监科

二〇**年三月二十一日

4.6事故调查报告篇2

公司领导：

为了了解事故具体情况，防止工伤事故再次发生，经对工伤事故进行调查，现将调查情况

报告如下：

一、事故具体情况

事故时间:事故地点:受伤员工姓名:性别:年龄:身份证号码：进厂时间:在相关项目前打“√”：

事故类别：口意外事故口违规操作口个人疏忽口他人造成口机械故障口其他_______伤害原因：口机械伤害口物品伤害口刑事伤害口交通事故口其他_______

伤害状况：口划伤口烫伤口扭伤口压伤口骨折口断指□截肢□永久伤残

口死亡口其他_______

伤害部位：口肢体口头颈口胸部口腹部口五官口肌肤口中毒口其他_______伤害程度：口轻微口轻口重口其他_______医疗费用：元

医疗部门诊断意见：提供的治疗:口缝合口吃药口其它

工伤假:天(具体时间：年月日时至年月日时止)员工的正常工作:员工在本岗位工作时间:□1-5月□5月-5年□5-20年□>20年

事故时从事的工作:列出使用的工具:

列出使用的个人防护设施:直接导致员工受伤的设备或物体:员工从事这种活动的频率：□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动是否为正常工作的一部分：□是□不是

员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序：□有□没有

工人是否按照标准程序进行：□是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行：

二、事故原因分析

下面所列的是导致危险状况存在的因素.请在相关项目前打“√”:

(一)直接原因

1、不安全状态：

□员工不能胜任此工作;□员工没有正确的个人防护用品;□机器或工具的缺陷;口其他_______

2、不安全行为：

□操作错误、忽视安全、忽视警告;□员工没有遵守工作程序;

□没有检查机器导致未能发现危险的存在;;□手代替工具操作;

□物体(指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等)存放不当;□在起吊物下作业、停留;

□攀、坐不安全位置(如平台护栏、吊车吊钩等);□不安全装束;

□对易燃、易爆等危险物品处理错误;□冒险进入危险场所;

□机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作;□有分散注意力行为;

□在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中忽视其使用;□安全装置失效;

□机器或工具的质量导致危险状况;□没有正确的使用机器或工具;□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况;□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的`危险状况;□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为;□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任;□其它:

3、生产(施工)场地环境不良：

□照明光线不良□通风不良□操作工序设计或配置不安全□作业场所杂乱

□作业场所狭窄□地面滑□交通线路的配置不安全□贮存方法不安全

□环境温度、湿度不当□其它:

(二)间接原因

□技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题;□劳动组织不合理;

□教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识;□没有安全操作规程或不健全;

□没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;□对现场工作缺乏检查或指导错误;□其它

三、事故责任分析

四、整改措施及建议

防止再次发生的建议:

□增加培训□修改程序□维修□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□修理设备□监督□个人防护用品□改进照明,通风等设施□其它:行动计划详述:不知妥否，请领导斟酌，批示为盼!

附事故结案归档材料。

报告人：

审核：

批准：

4.6事故调查报告篇3

一、事故经过

20_年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王__左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成s型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5t，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。

钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王__(现场指挥)、马__、王__(现场具体操作维修工)，袁__、孟__(现场检修辅助人员)。下午14:15，王__、马振海、王__上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王__拉手拉葫芦，马振海、王__稳着物件。

随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王__(站在王__的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。

王__将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王__左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王__立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王__去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王__赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

20_年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王__所写事故经过，事故受伤者王__同马振海协助王__在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王__四个手指剪断。事故发生后，王__立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵__、__、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王__所写经过一样，王__站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王__在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马__这端低，王__这端已经超过短头上沿有150毫米，王__拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王__的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王__为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵__、生产部经理尚__、技术部经理于__、机电维修车间主任王__负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的

合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

__矿业有限公司

__年x月x日

4.6事故调查报告篇4

xxxx木工班组仓库火灾事故调查报告

一、 事故概况

1、 事故工程概况

① 事故项目名称：

② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等

③ 项目概况：建筑面积 ㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。

2、 事故再现描述

经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：20xx年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm2，直接经济损失约xxx元。

二、 事故原因分析

1、 直接原因

xxx（木工）早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离??

仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。

2、 间接原因

①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。

三、 事故教训及整改措施

①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的'安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。

四、 事故处理建议

为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整（10000.00元），以儆效尤。

xxxxx

xx年x月xx日

4.6事故调查报告篇5

20xx年8月6日2时40分，xx市xx商住综合楼工地，施工人员在清理工地围墙外的碎石过程中，围墙突然倒塌，造成3人死亡，直接经济损失63.5万元。

事故发生后，省政府领导非常重视，xx副省长和xx副省长分别作出重要批示，要求迅速查明事故原因，总结经验教训，同时做好遇难者善后工作。当日，省、市有关部门同志相继赶到事故现场，成立了由省安全生产监督管理局、建设厅、监察厅、总工会和xx市有关部门组成的省市联合事故调查处理领导小组。领导小组下设事故责任调查组、技术鉴定组、综合协调组和善后处理组等四个小组。通过现场勘察、技术鉴定和调查取证，查清了事故原因，明确了事故责任，确认这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：

一、工程概况

xx市xx商住综合楼工程位于xx市经九街和纬九路交汇处，该工程于20xx年3月15日开工建设，计划当年10月中旬竣工，总建筑面积2.47万平方米，十八层框架结构（含地下一层）。建设单位是xx伟业房地产开发有限公司；工程施工单位是黑龙江省七建建筑工程有限责任公司；工程监理单位是xx市科信工程监理有限公司。

二、事故发生及救援经过

20xx年8月6日2时40分，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司4名施工人员，在xx市xx商住综合楼工地清理堆放在工地围墙外侧的碎石过程中，围墙突然倒塌，将3名施工人员砸伤，伤者被送到医院后，经抢救无效，相继死亡。

事故发生后，xx市沈宏宇副市长和王洪恩副市长率领xx市有关部门同志及时赶到事故现场，省安全监管局副局长杨宝田第一时间赶到事故现场，对事故调查处理和善后安抚工作提出了明确要求。xx伟业房地产开发有限公司和省七建建筑工程公司按照省市联合事故调查组的要求，积极组织善后处理和家属安抚工作。截至8月13日，遇难者尸体已经火化，依据国家有关规定，对遇难者家属分别给予经济赔偿，事故善后处理工作顺利结束。

三、事故类别和性质

根据现场勘察和调查取证，认定这是一起重大围墙坍塌生产安全责任事故。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

施工现场用来围挡的围墙因无砖垛、端头无稳定构造，倒塌前墙体已有倾斜，围墙内堆放的碎石对围墙产生向外的侧推力，并且外侧碎石在用铲车清除过程中，对围墙地基产生了一定程度的扰动，是造成这起重大坍塌事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、xx市xx工程项目经理部，违反有关规章制度，在工地围墙下堆放碎石，拒不执行公司和有关部门提出的隐患整改要求，导致围墙倒塌事故隐患长期存在。在围墙倾斜的情况下，强令工人违章冒险作业清理碎石。xxxx项目经理部没有按照有关规定对所有从业人员进行安全教育培训。

2、黑龙江省七建建筑有限责任公司，安全生产意识淡薄，安全生产责任制不落实，在xxxx工地围墙已经倾斜的情况下，没有认真监督其整改，及时跟踪问效，事故隐患整改工作不力。

3、xx市建设行政主管部门对xxxx工程存在的事故隐患以及围墙外长期堆放碎石等问题，监督管理不到位。

五、对事故相关责任人的处理建议

1、杨文东，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部项目经理。作为本项目安全生产的第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，在围墙倾斜的情况下，未能组织人员进行加固处理，致使工人冒险作业，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关处理。

2、孙华维，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部工长。在组织施工过程中对围墙存在的安全隐患未能予以重视，对事故发生负有主要管理责任。建议由发证部门吊销其工长岗位证书。

3、张士华，黑龙江省七建建筑工程有限公司xxxx项目部安全员。对施工现场围墙存在的安全隐患监督整改不力，未能真正履行安全员的监督职责，对事故发生负有管理责任。建议由发证部门吊销其安全员岗位证书和安全生产考核证书。

4、张福，黑龙江省七建建筑工程有限公司安全科科长。对施工现场监督检查不到位，对工人安全教育培训检查不到位，建议给予行政记大过处分。

5、赵明俊，黑龙江省七建建筑工程有限公司副经理。作为公司分管安全和生产的主要领导，在对xxxx项目安全检查过程中发现的问题监督整改不力，对事故发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。

6、孙晓维，黑龙江省七建建筑工程有限公司总经理。负责本企业的全面工作，是企业安全生产的主要负责人，对在外地施工的企业监督管理不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

7、陈连生，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司董事长、法人代表，是公司安全生产第一责任人，对事故发生负有重要领导责任，建议由省安全监管部门依法给予10万元罚款。

8、唐晓光，黑龙江省七建建筑工程有限责任公司工会主席，在事故发生后，通过欺骗手段补签了检查记录，干扰事故调查工作的顺利进行，建议给予行政记大过处分。

9、于华，xx市萨尔图区规划建设局建工办科员。对xxxx工程在未取得施工许可证的情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，未及时提出整改意见，工作不认真，监管不到位，建议给予行政记过处分。

10、李长福，xx市萨尔图区规划建设局建工办主任。负责建设工程的施工安全，施工许可证、企业资质的审查和文明施工等工作。对xxxx工程在未取得施工许可证的.情况下先行施工，对该工地安全隐患和文明施工等方面问题，跟踪问效不够，监管不到位，建议给予行政记大过处分。

11、赵俊山，xx市萨尔图区规划建设局副局长。负责建设施工安全及文明施工等工作，对xxxx工程存在的安全隐患和文明施工等问题未及时整改，负有领导责任，建议给予行政警告处分。

六、事故教训及防范措施

这起事故暴露出施工单位安全意识淡薄，法制观念不强，施工现场管理混乱等安全生产问题。为吸取事故教训，防止类似事故发生，提出以下建议：

（一）黑龙江省七建建筑工程有限责任公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规、作业标准和操作规程，不折不扣地落实各项安全生产责任制，进一步建立和完善各项安全生产规章制度，加强施工现场安全管理，特别是要加强对临时设施的安全管理，及时发现存在的问题和隐患，认真进行整改，确保施工安全。切实加强安全宣传教育和培训工作，增强从业人员安全防护和自我保护意识，自觉抵制违章指挥、违章作业行为，防止重特大事故的发生。

（二）加强对在建工程施工安全的监督检查。xx市建设行政主管部门和城市管理部门要加强对在建工程的监督检查，尤其是对临时围挡设施的检查，对存在的安全隐患要采取有效措施，限期整改，对不具备安全生产条件的在建工程，该停的停、该关的关，决不姑息迁就。对违章占用机动车道的工程要进行严格清理，彻底解决在建工程违章占道问题。

二〇xx年八月十日

4.6事故调查报告篇6

20xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云p:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。

12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。

5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生的背景情况

四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云p:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证：533224198602162117)是属舅侄关系.

二、事故发生的经过

20xx年5月4日中午12点左右，云p:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云p13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。

就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的.后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

“54”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：53322419671020xx56属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

四、事故发生的原因和事故性质

根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“54”安全生产事故发生的原因如下：

一、直接原因

1、运砖车辆云p:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章 作业;

2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。

二、间接原因

1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;

2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。

三、事故性质

通过调查、取证后认定：20xx年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚

四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。

沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

五、事故防范措施和建议。

1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。

2、“54”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“54”事故的认真分析，特提出以下整改建议：

(1)明确内部安全管理分工和职责;

(2)健全内部安全生产规章制度;

(3)把安全生产责任落实到人;

(4)加强现场安全管理和设备检修;

(5)加强安全生产知识的教育和培训。

(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

调查组成员签字：